التركيب والسواغات
المادة الفعالة:
كل مضغوطة ملبسة بالفيلم من فيراكوين 200 تحتوي على 200 ملغ هيدروكسي كلوروكين سلفات ما يكافئ 155 ملغ هيدروكسي كلوروكين أساس.
السواغات:
- المضغوطة: فوسفات الكالسيوم اللامائية، نشاء الذرة، شمعات المغنيزيوم.
- طبقة التلبيس: هيبروميللوز، ماكروجول 400، ثاني أكسيد التيتان، بولي سوربات 80.
الاستطبابات
يستطب كبريتات الهيدروكسي كلوروكين كعلاج داعم أو كعلاج للهجمات الحادة من الملاريا الناجمة عن الإصابة بسلالات من المتصورة النشيطة والوبالية والبيضوية وسلالات حساسة من المتصورة المنجلية ويستخدم أيضاً لعلاج الذئبة الحمامية الجهازية والقرصية والتهاب المفاصل الروماتيزمي.
مضادات الاستطباب
- عند وجود تغييرات في شبكية العين أو مجال الرؤية المتعلقة بأي من مركبات 4-أمينوكينولين.
- لدى المرضى الذين يعانون من فرط تحسس معروف لأي من مكونات 4-أمينوكينولين.
- كعلاج طويل الأمد عند الأطفال.
التحذيرات
العامة: كبريتات الهيدروكسي كلوروكين ليست فعالة ضد سلالات المتصورة المنجلية المقاومة لدواء الكلوروكين.
إن خطر تلف شبكية العين صغير عند تناول جرعات يومية تصل إلى 6,5 ملغ / كغ من وزن الجسم. تجاوز الجرعة اليومية الموصى بها يزيد بشكل كبير من خطر السمية الشبكية. ينبغي أن يكون هذا الفحص أكثر تكراراً للمريض في الحالات التالية:
الجرعة اليومية تتجاوز 6,5 ملغ / كغ من وزن الجسم المثالي. استخدام طريقة الوزن المطلق للجسم كدليل لحساب الجرعة، يمكن أن يؤدي إلى زيادة الجرعة عند الأشخاص الذين يعانون من السمنة، قصور كلوي، جرعة تراكمية أكثر من 200 غرام، كبار السن، ضعف حدة البصر.
في حال حدوث أي اضطرابات بصرية (حدة الإبصار، رؤية الألوان)، يجب إيقاف الدواء فوراً ومراقبة المريض منعاً من تطور الشذوذ. قد تتطور تغيرات في شبكية العين (والاضطرابات البصرية) حتى بعد إيقاف الدواء.
تم الإبلاغ عن حالات نادرة من السلوك الانتحاري عند بعض المرضى الذين يعالجون بكبريتات الهيدروكسي كلوروكين.
الأطفال بشكل خاص حساسون جداً لمركبات 4-أمينوكينولين. وقد تم الإبلاغ عن عدد من الوفيات بعد الابتلاع العرضي من الكلوروكين، وأحياناً في جرعات صغيرة نسبياً (0,75 غ أو 1 غ في طفل يبلغ من العمر 3 سنوات). يجب تحذير المرضى بشدة للحفاظ على هذه الأدوية بعيداً عن متناول الأطفال.
قد يسبب استخدام الهيدروكسي كلوروكين سلفات عند المرضى الذين يعانون من الصدفية هجمة شديدة من الصداف. عند استخدامها عند المرضى الذين يعانون من البورفيريا قد تتفاقم حالتهم. لا ينبغي أن تستخدم في تلك الحالات إلا إذا كان حكم الطبيب أن الفائدة التي تعود على المريض تفوق المخاطر المحتملة.
الاستخدام في حال الحمل: ينبغي تجنب استخدام هذا الدواء أثناء الحمل إلا في حالة كبح أو علاج الملاريا عندما يكون حكم الطبيب أن الفائدة التي تعود على المريض تفوق المخاطر المحتملة.
وتجدر الإشارة إلى أن الكلوروكين الموسومة بالإشعاع المعطاة عن طريق الوريد للفئران الحوامل مرت بسرعة عبر المشيمة, تتراكم بشكل انتقائي في هياكل الميلانين لعيون الجنين وبقيت في أنسجة العين لمدة خمسة أشهر بعد إطراح الدواء من كامل الجسم.
الاحتياطات
بشكل عام ينبغي استخدام المركبات المضادة للملاريا بحذر عند المرضى الذين يعانون من مرض كبدي أو إدمان كحولي أو بالاشتراك مع أدوية لها تأثير سام للكبد.
ينبغي إجراء تعداد للخلايا الدموية بشكل دوري إذا تم إعطاء المرضى العلاج لفترة طويلة. عند حدوث اضطراب دموي شديد غير متعلق بالمرض تحت العلاج، ينبغي إيقاف استخدام الدواء. يجب تناول الدواء بحذر عند المرضى الذين يعانون من عوز أنزيم G-6-PD (غلوكوز -6 فوسفات ديهيدروجيناز).
الملاريا:
الصيدلة السريرية:
كفوسفات الكلوروكين، هيدروكسي كلوروكين سلفات نشطة للغاية ضد الأشكال الموجودة في الكريات الحمراء من المتصورة النشيطة والوبالية ومعظم سلالات المتصورة المنجلية (ولكن ليس الأشكال العروسية من المتصورة المنجلية).
كبريتات الهيدروكسي كلوروكين لا يمنع الانتكاسات عند المرضى الذين يعانون من الملاريا النشيطة أو الملاريا الوبالية لأنها ليست فعالة ضد الأشكال خارج كريات الدم الحمراء، كما أنها لا تمنع الإصابة بالإنتان الوبالي أو النشيط عندما تعطى بشكل وقائي. وهو فعال جداً كعامل مساعد عند المرضى الذين يعانون الملاريا النشيطة أو الملاريا الوبالية، لإيقاف الهجمات الحادة، وإطالة الفترة الفاصلة بين العلاج والانتكاس. عند المرضى الذين يعانون من الملاريا المنجلية، فإنه يوقف الهجوم الحاد ويؤدي لشفاء تام من الإصابة، إلا إذا كان المرض بسبب سلالة مقاومة من المتصورة المنجلية.
الاستطبابات:
تستطب سلفات الهيدروكسي كلوروكين لعلاج الهجمات الحادة وكبح الملاريا.
التحذيرات:
في السنوات الأخيرة، وجد أن سلالات معينة من المتصورة المنجلية أصبحت مقاومة لمركبات 4-أمينوكينولين (بما في ذلك هيدروكسي كلوروكين) حيث اتضح أن جرعات اعتيادية كافية فشلت في منع أو شفاء الملاريا السريرية أو الطفيلية. لذا ينصح المرضى المصابين بسلالة مقاومة من الطفيليات بالعلاج باستخدام الكينين أو غيرها من الأشكال العلاجية الخاصة.
التفاعلات الجانبية :
بعد تناول الدواء بجرعات كافية لعلاج هجمة الملاريا الحادة، قد يحدث صداع خفيف وعابر، دوخة، والشكاوى المعدية المعوية (الإسهال، فقدان الشهية، الغثيان، معصات بطنية، وفي حالات نادرة التقيؤ). نادراً ما تم الإبلاغ عن اعتلال عضلة القلب بجرعات يومية عالية من هيدروكسي كلوروكين.
الاضطرابات النفسية: العصبية، التوتر العاطفي، الذهان، السلوك الانتحاري.
اضطرابات الجهاز العصبي: تم الإبلاغ عن دوخة, صداع واختلاجات مع هذه الفئة من الأدوية.
اضطرابات العين: تم الإبلاغ عن اعتلال الشبكية مع تغيرات في التصبغات وعيوب المجال البصري. في شكلها المبكر، يبدو أنها عكوسة عند إيقاف هيدروكسي كلوروكين. إذا سمح لها بالتطور، قد يكون هناك خطر في تقدمها حتى بعد سحب العلاج. وقد تم الإبلاغ عن حالات اعتلال البقعة والبقع الانحطاطية وقد تكون غير عكوسة.
اضطرابات الجلد والأنسجة تحت الجلد: تم الإبلاغ عن الطفح الفقاعي بما في ذلك حالات نادرة جداً من الحمامي متعددة الأشكال, متلازمة ستيفنز جونسون متعددة الأشكال، انحلال البشرة السمي التنخري، الحساسية للضوء والتهاب الجلد التقشري.
الجرعة وطريقة الإعطاء:
مضغوطة واحدة 200 ملغ من كبريتات الهيدروكسي كلوروكين ما يعادل 155 ملغ أساس.
الملاريا: لكبح المرض:
في البالغين: 400 ملغ (= 310 أساس ملغ) يجب أخذها في نفس اليوم من كل أسبوع.
في الرضع والأطفال: الجرعة الكابحة الأسبوعية هي 5 ملغ، محسوبة كأساس، لكل كيلوغرام من وزن الجسم، ولكن يجب أن لا تتجاوز الجرعة جرعة الكبار بغض النظر عن الوزن.
إذا سمحت الظروف ينبغي أن يبدأ العلاج الكابح قبل أسبوعين من التعرض. على كل حال إذا تعذر ذلك، يمكن للبالغين أخذ جرعة مزدوجة (جرعة التحميل) 800 ملغ (= 620 ملغ أساس)، أو الأطفال يمكن أن تؤخذ 10 ملغ / كغ أساس مقسمة على جرعتين يفصل بينهما ست ساعات، ينبغي مواصلة العلاج الكابح لثمانية أسابيع بعد مغادرة المنطقة الموبوءة.
علاج الهجمات الحاد: – لدى البالغين: جرعة أولية من 800 ملغ (= 620 ملغ أساس)، يليه 400 ملغ (= 310 ملغ أساس) بعد ست إلى ثماني ساعات و 400 ملغ (= 310 ملغ أساس) على يومين متتاليين (المجموع 2 غ كبريتات الهيدروكسي كلوروكين أو 1,55 غ الأساس). الطريقة البديلة، أخذ جرعة واحدة من 800 ملغ (= 620 ملغ أساس) أثبتت أيضاً الفعالية.
يمكن أن تحسب جرعة البالغين على أساس وزن الجسم. ويفضل هذه الطريقة بالنسبة للرضع والأطفال. تعطى جرعة إجمالية تمثل 25 ملغ من الأساس لكل كيلوغرام من وزن الجسم على ثلاثة أيام، على النحو التالي:
الجرعة الأولى: 10 ملغ أساس لكل كيلوغرام (ولكن لا تزيد جرعة واحدة من 620 ملغ أساس).
الجرعة الثانية: 5 ملغ أساس لكل كيلوغرام (ولكن لا تزيد جرعة واحدة من 310 ملغ أساس) بعد 6 ساعات من الجرعة الأولى.
الجرعة الثالثة: 5 ملغ أساس لكل كيلوغرام بعد 18 ساعة من الجرعة الثانية.
الجرعة الرابعة: 5 ملغ أساس لكل كيلوغرام بعد 24 ساعة من الجرعة الثالثة.
للشفاء الجذري من الملاريا النشيطة والوبالية من الضروري المشاركة مع مركب 8 أمينوكينولين.
الذئبة الحمامية والتهاب المفاصل الروماتيزمي:
الاستطبابات:
الهيدروكسي كلوروكين سلفات مفيد للمرضى الذين يعانون من الأمراض التالية التي لم تستجب كما ينبغي للأدوية الأخرى ذات احتمال أقل لحدوث آثار جانبية خطيرة:
الذئبة الحمامية (قرصية المزمنة والجهازية )، والتهاب المفاصل الروماتيزمي الحاد أو المزمن.
التحذيرات:
لوحظ تلف في شبكية العين غير قابل للعكس لدى بعض المرضى الذين تلقوا جرعات علاجية طويلة الأجل أو جرعة كبيرة من 4-أمينوكينولين لعلاج الذئبة الحمامية القرصية أو الجهازية، أو التهاب المفاصل الروماتيزمي.
عندما يتم التفكير في أخذ علاج لفترات طويلة بأي من المركبات المضادة للملاريا، يجب أن يتم فحص العيون بعد الجرعة الأولية (خط الأساس) ودورياً (كل ثلاثة أشهر) (بما في ذلك حدة البصر، اختبار مِصْباحٌ شَقِّيّ ، تنظير قاع العين، واختبارات مجال الرؤية).
يجب وقف الدواء فوراً إذا كان هناك أي مؤشر لأي أعراض بصرية التي لا تتعلق كاملاً بصعوبات في المطابقة أو القرنية العاتمة. قد تتطور التغيرات في شبكية العين حتى بعد إيقاف عن العلاج.
تسمم الشبكية متعلق بالجرعة بشدة, خطر الإصابة بأضرار في الشبكية قليلة عند تناول جرعات يومية تصل إلى 6,5 ملغ / كغ من وزن الجسم. تجاوز الجرعة اليومية الموصى بها يزيد من خطر تسمم الشبكية. ينبغي أن يكون هذا الفحص أكثر تكراراً للمريض في الحالات التالية:
جرعة يومية تتجاوز 6,5 ملغ / كغ وزن الجسم المثالي. استخدام طريقة مطلق وزن الجسم كدليل لحساب الجرعة يمكن أن يؤدي إلى زيادة الجرعة عند الأشخاص الذين يعانون من السمنة, قصور كلوي، جرعة تراكمية أكثر من 200 غرام، كبار السن، ضعف حدة البصر.
جميع المرضى الذين يأخذون العلاج على المدى الطويل يجب أن يتم فحصهم بشكل دوري، بما في ذلك اختبار الركبة و ردود الكاحل، للكشف عن أي دليل على ضعف العضلات, في حال حدوث ضعف، يجب إيقاف الدواء.
في علاج التهاب المفاصل الروماتيزمي, في حال عدم التحسن (على سبيل المثال: تناقص تورم المفصل, زيادة الحركة) خلال ستة أشهر يجب إيقاف العلاج.
لم يتم تأكيد استخدام الدواء في علاج التهاب المفاصل الشبابي.
الاحتياطات:
قد تحدث ردود فعل جلدية لكبريتات الهيدروكسي كلوروكين، وبالتالي، ينبغي توخي الحذر عندما يعطى الدواء للمرضى الذين يتناولون دواء لديه ميل ليسبب التهاب الجلد.
في حالة حدوث أعراض سمية خطيرة من فرط الجرعة أو الحساسية، فقد اقترح أنه يجب إعطاء كلوريد الأمونيوم (8 غرام يومياً مقسمة على جرعات للكبار) عن طريق الفم ثلاث أو أربع أيام في الأسبوع لعدة أشهر بعد أن يتم إيقاف العلاج، بما أن تحميض البول يزيد من الإفراز الكلوي لمركبات 4-أمينوكينولين بنسبة 20 إلى 90 في المئة. مع ذلك، يجب توخي الحذر لدى المرضى الذين يعانون من ضعف في وظائف الكلى و / أو الحماض الاستقلابي.
الآثار الجانبية:
ليس كل من ردود الفعل التالية لوحظت عند أخذ مركب 4-أمينوكينولين خلال العلاج على المدى الطويل، ولكن تم الإبلاغ عن واحد أو أكثر، وينبغي أن توضع هذه الآثار الجانبية في عين الاعتبار عند إعطاء الأدوية من هذه الفئة. تختلف الآثار الجانبية مع مركبات مختلفة في النوع والتكرار.
ردود الفعل العصبية المركزية: التهيج ,العصبية، التغيرات العاطفية، الكوابيس، الذهان، الصداع، الدوخة، الدوار، طنين، رأرأة، الصمم العصبي, اختلاجات، وترنح.
ردود الفعل العصبية العضلية: شلل العضلات الهيكلية أو اعتلال عضلي أو اعتلال عصبي عضلي يؤدي إلى ضعف تدريجي وضمور العضلات القريبة (المجاورة) التي قد تترافق مع تغيرات حسية خفيفة، انخفاض في ردود فعل الأوتار وشذوذات في التوصيل العصبي.
ردود الفعل العينية:
أ. الجسم الهدبي: اضطراب في المطابقة مع أعراض تشويش الرؤية. رد الفعل هذا متعلق بالجرعة ويمكن عكسها مع وقف العلاج.
ب. القرنية: وذمة عابرة، انخفاض حساسية القرنية. التغييرات في القرنية، مع أو من دون الأعراض المصاحبة (تشويش الرؤية، هالات حول الأضواء، رهاب الضوء)، شائعة إلى حد ما، ولكن يمكن عكسها. قد تظهر تغيرات في القرنية في وقت مبكر بعد ثلاثة أسابيع من بدء العلاج.
حدوث تغيرات القرنية والآثار الجانبية البصرية عند أخذ الهيدروكسي كلوروكين تكون أقل بكثير منها عند أخذ الكلوروكين.
ج. الشبكية: البقعة: وذمة، ضمور، شذوذ تصبغي (تنقر خفيف في الصباغ إلى ظهور “عين الثور”)، وفقدان المنعكس النقري, زيادة زمن الاستعادة البقعي بعد التعرض لضوء ساطع (اختبار الصور الإجهادي)، ارتفاع عتبة الشبكية للضوء الأحمر في البقعة الصفراء والمناطق الطرفية من الشبكية.
الأعراض البصرية الأكثر شيوعاً التي تعزى إلى اعتلال الشبكية هي: صعوبات في القراءة والرؤية (فقدان كلمات وأحرف، أو أجزاء من الأشياء)، رهاب الضوء، تشويش الرؤية عن بعد، مناطق مفقودة أو عاتمة في المجال البصري المركزي أو الطرفي، ومضات ضوئية. اعتلال الشبكية قد يتطور حتى بعد إيقاف الدواء.
ردود الفعل الجلدية: ابيضاض الشعر، ثعلبة، حكة، تصبغ الجلد والمخاطية، حساسية للضوء، اندفاعات جلدية (شري، الحصبية الشكل والحزازية، الحطاطية، فرفرية، حُمامَى حَلَقِيَّةٌ نابِذَة ، متلازمة ستيفنز جونسون، طفح فقاعي حاد معمم، والتهاب الجلد التقشري).
ردود الفعل الدموية: اعتلالات الدم المختلفة مثل فقر الدم اللاتنسجي، ندرة المحببات، قلة الكريات البيض، فقر الدم، نقص الصفيحات (انحلال الدم عند الأشخاص الذين يعانون عوز الغلوكوز -6 -فوسفات ديهيدروجيناز (G-6-PD)).
ردود الفعل في الجهاز الهضمي: فقدان الشهية، غثيان، إقياء، إسهال ومغص بطني. حالات نادرة من شذوذات في وظائف الكبد والفشل الكبدي مهدد.
الحساسية: تم تسجيل حدوث شرى، وذمة وعائية وتشنج قصبي.
ردود الفعل المتنوعة: فقدان الوزن، تعب، تفاقم البورفيريا والصدفية غير الحساسة للضوء.
سجل بشكل نادر حدوث اعتلال في عضلة القلب مع جرعات يومية عالية من الهيدروكسي كلوروكين.
الجرعة وطريقة الإعطاء:
مضغوطة واحدة 200 ملغ من كبريتات الهيدروكسي كلوروكين ما يعادل 155 ملغ أساس.
الذئبة الحمامية، الجرعة الأولية، الجرعة المتوسطة للبالغين 400 ملغ (=310 ملغ أساس) مرة أو مرتين يومياً. يمكن أن تستمر هذه الجرعة لعدة أسابيع أو أشهر، وهذا يتوقف على استجابة المريض. كعلاج داعم لفترات طويلة، بجرعة أقل من 200 ملغ و 400 ملغ يومياً (= 155 ملغ إلى 310 ملغ أساس ) يكون كافياً.
وقد تم الإبلاغ عن حدوث اعتلال في الشبكية عندما يتم تجاوز الجرعة الداعمة.
التهاب المفاصل الروماتيزمي: إذا لم يحدث تحسن موضوعي (مثل انخفاض تورم المفاصل، وزيادة الحركة) في غضون ستة أشهر، يجب إيقاف الدواء. لم يثبت الاستخدام الآمن للدواء في علاج التهاب المفاصل الروماتيزمي الشبابي.
جرعة البالغين: من 400 ملغ إلى 600 ملغ (= 310 ملغ إلى 465 ملغ أساس ) يومياً، كل جرعة يجب أخذها مع الطعام أو كوب من الحليب. في نسبة صغيرة من المرضى,قد تحدث آثار جانبية مزعجة تتطلب خفض مؤقت من الجرعة الأولى. في وقت لاحق (عادةً ما بين خمس إلى عشر أيام)، يمكن زيادة الجرعة تدريجياً إلى مستوى الاستجابة الأمثل، وغالباً دون عودة الآثار الجانبية.
الجرعة المحافظة: عندما يتم الحصول على استجابة جيدة (عادةً في 4-12 أسابيع)، يتم تقليل الجرعة بنسبة 50 في المئة، والبقاء على مستوى اعتيادي من200 ملغ إلى 400 ملغ (= 155 ملغ إلى 310 أساس ملغ) يومياً, يجب أخذ جرعة مع الطعام أو كوب من الحليب. وقد تم الإبلاغ عن حدوث اعتلال في الشبكية عندما يتم تجاوز الجرعة المحافظة.
في حال حدوث انتكاسة بعد سحب الدواء، يمكن استئناف العلاج أو استمر على جدول زمني متقطع إذا لم تكن هناك مضادات استطباب عينية.
يمكن استخدام الستيرويدات القشرية والساليسيلات جنباً إلى جنب مع هذا المركب، يمكن خفضها تدريجياً أو إلغاءها بعد استخدام الدواء لعدة أسابيع. عندما يستطب التخفيض التدريجي لجرعة الستيرويد، ويمكن أن يتم ذلك عن طريق التقليل كل 4-5 أيام من جرعة الكورتيزون بنسبة لا تزيد عن 5 ملغ إلى 15 ملغ , جرعة الهيدروكورتيزون من 5 ملغ إلى 10 ملغ ,جرعة البريدنيزولون أو البريدنيزون من 1 ملغ إلى 2,5 ملغ , جرعة ميثيل التريامسينولون من 1 ملغ إلى 2 ملغ والديكساميثازون من 0,25 ملغ إلى 0,5 ملغ.
فرط الجرعة
تمتص مركبات 4-أمينوكينولين بشكل كامل وسريع جداً ، وفي حالة فرط الجرعة العرضية ، أو نادراً مع الجرعات الأقل في المرضى الذين يعانون من فرط الحساسية، تحدث أعراض السمية في غضون 30 دقيقة. تتجلى هذه الأعراض بِــ: الصداع، النعاس، اضطرابات بصرية، وهط قلبي وعائي، واختلاجات متبوعة بتوقف قلبي وتنفسي مبكر ومفاجئ. العلاج عرضي ويجب أن يكون سريع مع تفريغ فوري للمعدة عبر التقيؤ (في المنزل، قبل النقل إلى المستشفى) أو غسل المعدة حتى يتم إفراغ المعدة تماماً. يتم إدخال الفحم الفعال عن طريق أنبوب معدي، بعد الغسل، وفي غضون 30 دقيقة من تناول الأقراص، قد تحول دون مزيد من الامتصاص المعوي للدواء. لكي تكون فعالة، يجب أن تكون جرعة الفحم المنشط خمس مرات أكبر على الأقل من جرعة الهيدروكسي كلوروكين، يجب ضبط الاختلاجات قبل محاولة غسل المعدة. إذا كان السبب التحفيز الدماغي، يمكن إعطاء الباربيتورات قصيرة المفعول بحذر ولكن إذا كان ذلك بسبب نقص الأكسجين، ينبغي تصحيحه عن طريق إعطاء الأكسجين, التنفس الاصطناعي، أو في حالة الصدمة مع انخفاض ضغط الدم، عن طريق العلاج برافعات للضغط. ونظراً لأهمية دعم التنفس، قد يكون من الضروري أيضاً إجراء تنبيب رغامي أو فقر رغامي متبوع بغسيل معدة.
المريض الذي ينجو من المرحلة الحادة ولا يعاني من أعراض ينبغي مراقبته عن كثب لمدة ست ساعات على الأقل. قد تعطى السوائل، وكلوريد الأمونيوم بكمية كافية (8 غرام يومياً مقسمة على جرعات للكبار) لبضعة أيام من أجل تحميض البول للمساعدة على تعزيز الإفراز البولي في حالات فرط الجرعة والحساسية.
شروط الحفظ
يحفظ بدرجة حرارة أقل من 25 درجة مئوية.
التعبئة
يتم تقديم فيراكوين 200 ضمن أشرطة بلستر (ألمنيوم – P.V.C شفاف)، كل شريط يحتوي على 10 مضغوطات ملبسة بالفيلم، وكل عبوة تحتوي على نشرة مرفقة وشريطين , ثلاثة أشرطة أو 250 شريط (20 ، 30 أو 2500 مضغوطة ملبسة بالفيلم في العبوة الواحدة).